Ricerca in Psicoterapia 2(1-2-3) 107-133




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Ricerca in Psicoterapia 2(1-2-3) 107-133


PSICOTERAPIA COGNITIVA E DISTURBO DI PANICO:

EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DEL TRATTAMENTO IN ACUTO

A. Calzeroni, S. Barbieri, V. D'Ambrosio, G. Limonta, F. Ramini1

Riassunto

Lo studio, naturalistico e in aperto, valuta l'efficacia e la tollerabilità della
psicoterapia cognitiva con un protocollo di valutazione assimilabile a quello
utilizzato in psicofarmacologia in pazienti affetti da Disturbo di Panico con
o senza Agorafobia. La risposta clinica al trattamento cognitivo di 98 pazien-
ti affetti da Disturbo di Panico, in accordo con i criteri del DSM-1II-R e
DSM-IV, è stata valutata rispetto alla riduzione pari o superiori al 50% dei
punteggi ottenuti nelle scale sintomatologiche (HRSA, SDS, Marks and
Marhews Phobia Scale). L'analisi dei risultati mostra che la Psicoterapia
Cognitiva (PC) 1) è efficace e ben tollerata nel trattamento a breve termine
del Disturbo di Panico, 2) presenta una bassa percentuale di effetti collatera-
li ed è efficace nel creare e supportare un'alta compliance al trattamento, 3) è
efficace nel modificare la qualità di vita dei soggetti. Nel nostro campione
solo il 2% ha mostrato una "resistenza vera" al trattamento cognitivo e il tas-
so di dropouts è risultato il 5%.

Summary

The open naturalistic study evaluates the effìcacy and tolerability of
cognitive psychotherapy by applying a protocol similar to those used in
psychopharmacological studies in patients suffering from Panie Disor-
der with or without Agoraphobia. The clinical response to cognitive
treatments was evaluated in 98 outpatients suffering from Panic Disor-
der, according to DSM-IIIR and DSM IV criteria at 50 % or superior
reduction in the symptomatological scales (HRSA, SDS, Marks and
Marhews Phobia Scale). Thè results show that cognitive psychoterapy
(CP) 1) is effective in the treatment of Panie Disorder, 2) has low sìde
effects and is able to create and support high compliance to treatment,
3) CP is able to change thè quality of lite of treated patients. Oniy 2 %
of patients shown a "true resistance" to cognitive treatments and 5%
was a dropouts.

Key words: Cognitive psychotherapy, Panic Disorder, compliance.

  1. Associazione Italiana per lo Sviluppo della Psicoterapia Cognitiva.



Introduzione


II Disturbo da Attacchi di Panico è una malattia gravata da complicazio-
ni in acuto ed elevato rischio di un'evoluzione di tipo cronico, con un
andamento oscillante tra periodi di remissione e frequenti ricadute (Calze -
roni, Sileoni, 1999). Dati epidemiologici da ricerche condotte in tutto il
mondo indicano un tasso di prevalenza del disturbo lifetime tra l’1,5% e il
3,5%, mentre in un anno è tra 1'1% e il 2%. Per quanto riguarda l'Italia,
tale tasso (durante il corso della vita) risulta del 2,9%. In campioni comu-
nitari, la presenza di Agorafobia si riscontra in circa la metà di pazienti con
Disturbo di Panico, mentre risulta che tale tasso di incidenza sia molto
maggiore in campioni clinici. L'età d'esordio si colloca tra la tarda adole-
scenza e 1 35 anni, con un rischio due volte maggiore per le donne rispetto
agli uomini; tra tali pazienti è risultato inoltre un elevato tasso di comorbi-
dità con 11 Disturbo Depressivo Maggiore (50-70%) lifetime) (Johnson et
al.,
1990), con un elevato rischio di tentativi di suicidi (Calzeroni, Ranzini
1999).

Il Disturbo di Panico è correlato inoltre a gravi conseguenze concernenti
la qualità di vita, quali i problemi economici conseguenti l'inabilità lavorati-
va, l'eccessivo tasso di ospedalizzazioni e di trattamenti sia somatici che psi-
chiatrici dovuti all'elevata percentuale di diagnosi errate. Tali soggetti, infat-
ti, presentano un alto livello di somatizzazione che li porrà a sottoporsi a
onerosi e molteplici controlli medici (il 48% dei pazienti che si presentano
al medico di base o in pronto soccorso, lamentano solamente la sintomato-
logia "somatica" dell'attacco di panico). Questo disturbo, oltre alla già citata
frequente comorbidità con la depressione, è spesso associato ad altre condi-
zioni psichiatriche quali i disturbi d'ansia (20% dei casi), l'alcolismo (15%)
(Klerman, 1992), problemi di natura interpersonale o coniugale (12%)
(Weissman, 1991).

La farmacoterapia offre un'ampia gamma di trattamenti la cui eftficacia è
stata controllata in molteplici studi sperimentali: i farmaci più utilizzati sono
stati le benzodiazepine, i triciclici (TCA), gli inibitori delle monoaminossidasi (1MAO), e recentemente gli inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI). Per quanto concerne le benzodiazepine, l'efficacia è risul-
tata piuttosto limitata a eccezione dell'alprazolam e il loro impiego è limitato
dai problemi di dipendenza, dalle reazioni conseguenti alla sospensione,
dagli effetti sedativi e dalla necessità della plurisomministrazione giornaliera
(Saizman, 1993; Westenberg, 1996). La scoperta dell'efficacia degli antide-
pressivi triciclici risale al 1962 con lo studio riguardante l’imipramina (Klein
e Fink, 1962); successivamente sono state studiate altre molecole con per-
centuali di risposta differenti (buona efficacia per la clomipramina e la nor-
triptilina, probabile efficacia per ramitriptilina e la desipramina, dubbia effi-
cacia per la maprotilina e l'amoxapina) (Westenberg, Den Boer, 1993; Klerman, 1992). L'assunzione di questa classe di farmaci spesso però si accompa-
gna a effetti collaterali, soprattutto quelli anticolinergici, che possono essere
interpretati dal soggetto come sintomi del panico, influendo fortemente sul-
la compliance (il tasso medio di dropouts per i triciclici si attesta circa al
25%). Per quanto concerne l'utilizzo degli inibitori delle monoaminossidasi
il farmaco più studiato è la fenelzina che ha presentato un'efficacia sovrappo-
nibile all'alprazolam e all'imipramina (Tesar, Rosenbaum et al 1993); tutta-
via il grave problema delle restrizioni dietetiche e del profilo di tollerabilità
rendono l'uso di questo farmaco limitato. Infine gli studi concernenti l'uti-
lizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno global-
mente evidenziato un'efficacia nel migliorare la sintomatologia panicale mag-
giore del placebo e almeno equiparabile a quella dei triciclici con un profilo
di tollerabilità migliore sia nei confronti di questi ultimi che delle benzodia-
zepine e degli IMAO (Westenberg, 1996).

Brevemente da un'analisi dei dati in letteratura, gli SSRI più ampiamente
studiati sono la paroxetina, la fluvoxamina e la sertralina. Per la prima mole-
cola in letteratura sono stati descritti sei studi in doppio cieco che hanno
evidenziato una superiorità al placebo e in uno studio di confronto con la
clomipramina una pari efficacia ma una maggior tollerabilità della paroxeti-
na (evidenziata da un minor numero di sospensione del trattamento)
(Lecrubier et al., 1995). Per quanto concerne la fluvoxamina sono riportati
in letteratura otto studi clinici controllati in doppio cieco che hanno evi-
denziato tutti la superiorità di questo farmaco al placebo e un'efficacia
sovrapponibile, o superiore alla clomipramina, alla ritanserina e alla mapro-
tilina (Den Boer 1987; Den Boer, Westenberg 1990). La fluoxetina, il cka-
lopram e la serralina sono risultati in grado di ridurre la frequenza degli
attacchi di panico (Evans et al., 1986, Bertani et al., 1997; Gorman e
Wolkow, 1994).

A fronte di una percentuale considerevole di soggetti particolarmente sensibili agli effetti collaterali dei farmaci utilizzati e/o rifiutanti l'uso di farmaci psicotropi, la possibilità di offrire un trattamento psicoterapeutico risulta di estrema importanza..

Il ruolo della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Pani-
co non è ancora così ben stabilito, come lo è invece, per il Disturbo Depres-
sivo Maggiore (Dobson, 1989; Scoti, 1996), risulta però promettente, in
base a recenti srudi di metanalisi sull'efficacia di tale trattamento (Mattick et
al.,
1990; Jacobson e Hollon, 1996; Gorman et al., 1998).

La Psicoterapia Cognitiva nelle sue applicazioni attuali, ha operato un'in-
tegrazione tra tecniche comportamentali e cognitive, in una prospettiva
non più centrata sui sintomo, ma sugli schemi disadattivi che stanno alla
base della vulnerabilità personale alla patologia e dell'interazione reciproca
tra pensiero emozione e comportamento (Calzeroni, 1999). Così, i protocolli terapeutici proposti da Beck e colleghi (1992), Barlow e Craske (1990; 1994) e Clark e colleghi (1994), caratterizzati dall'alternanza di fasi terapeutiche, in continuum tra loro, che sfruttano di volta in volta tecniche comportamentali (tecniche di controllo dell'iperventilazione, tecniche di
rilassamento muscolare, esposizione graduale) e cognitive (tecniche di
ristrutturazione cognitivo-emotive, tecniche immaginative, training di asser-
tivita, problem solving), si possono giudicare omogenei e distintivi rispetto ai
protocolli comportamentali sostanzialmente limitati alla sola esposizione in
vivo (Calzeroni, 1999). Nell'analisi della letteratura si prenderanno in con-
siderazione gli studi condotti su campioni omogenei per criteri diagnostici
e per protocolli terapeutici, che rispondano ai criteri di analisi e verifica del-
la moderna metodologia sperimentale.

Per superare i diversi problemi metodologici connessi alla valutazione dell'efficacia della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Panico, gli studi di letteratura sono stati
selezionati in base ai criteri proposti da Margrafe colleghi (1993). In parti-
colare, per rendere possibile una valutazione di confronto tra i vari studi, è
stata presa in considerazione, come variabile di valutazione primaria, la per-
centuale di pazienti panie free. criterio non esaustivo e completo, ma più
pratico ai fini di questa ricerca (Cium, 1989). E’ stata inoltre analizzata l'in-
fluenza di tale approccio terapeutico sul tasso di dropouts. In particolare,
sono stati riportati i risultati di 6 studi in aperto e 13 studi controllati. Tra
questi, 8 hanno incluso gruppi di controllo con pazienti trattati con place-
bo psicologico (un dichiarato trattamento non farmacologico, aspecifico) e
3 con placebo farmacologico; 4 studi hanno riportato i risultati del con-
fronto con trattamenti farmacologici e altri 3 con trattamenti combinaci.
Uno studio ha riportato i risultati del confronto tra trattamento combinato
e placebo farmacologico.

In 3 di questi studi, il protocollo terapeutico è stato applicato in formato
di gruppo e ha mostrato un'efficacia comparabile con quella ottenuta nei
trials con Psicoterapia Cognitiva in formato individuale. Ciò rappresenta
un possibile vantaggio dal punto di vista economico, visto il minor costo
per il paziente di questo tipo di terapia cognitiva. Nelle seguenti tabelle
sono riportati i dati riassuntivi emersi dall'analisi della letteratura sull'effi-
cacia della Psicoterapia Cognitiva nel trattamento del Disturbo di Panico
negli studi in aperto e controllati. La selezione degli studi in aperto (vedi
tab. 1), è avvenuta in base alla presenza di protocolli di trattamento con-
frontabili o sovrapponibili con quelli dei trials sperimentali: i risultati di
questo tipo di studio, pur non prevedendo l'inclusione di gruppi di con-
trollo, forniscono, comunque, ulteriori informazioni sull'efficacia della Psi-
coterapìa Cognitiva in setting clinici "naturali", non sperimentali, pubblici
e/o privati.


Tabella 1. Studi in aperto: risultati ottenuti alla fine del trattamento in
acuto


Studio


Soggetti


DP/DPA


PC


Durata


Panic Free
(%)


Dropouts

(%)


Sokol '89


17


10/7


PC ind.


10-40w


17/17
(100%)





Shear '91


(26) 23


3/23


PC ind.


8w-6m


19/23
(83%)


3/26 1
(11.5%)


Welkowitz'91


(24)19


1/23


PC ind.


6m


14/19

(74%)


5/24
(21%)


Pollack '94


(18)15


0/15


PC-Gruppo

+F


12 w PCC
eF


PC-G+F

7/15 (47%)


3/18
(17%)


Calzeroni '97


18


5/13


PC ind.


(6m) (8m)
(12m)


8/18 (44%>)
a 6 mesi


0/18


13/18 (72%)
a 8 mesi
18/18 (100%)
a 1 2 mesi


Wade '98


110


22/85


PC 90 pz
gruppo;
13 individuale;
6 mix


15w


70/81
(87%)


29/110
(26%)


Soggetti: (iniziali) completers; DP: Disturbo di panico; DPA: con Agorafobia; PC:

Psicoterapia Cognitiva; F: trattamento farmacologico.

L'analisi dei dati evidenzia una frequenza di panic free che varia da un 44
al 100% con tassi di dropouts tra lo O e il 26%.

Per quanto concerne l'analisi dei dati degli studi con gruppo di controllo
con placebo psicologico, la tabella 2 riassume i risultati. Sono stati conside-
rati come placebo psicologici, trattamenti attivi ma non strutturati o focaliz-
zati sul sintomo. In quattro studi, il confronto è stato con gruppi di pazienti
in trattamento con training di rilassamento e in altri tre, con psicoterapie di
tipo supportivo.


Tabella 2. Studi con gruppi di controllo: Placebo Psicologico. Risultati
ottenuti alla fine del trattamento in acuto





Studio


Soggetti


DP/DPA


PC


Controllo


Durata

(%)


Panic Free

(%)


Dropouts





Barlow '89


(71)56


56/0


PC ind.
N=15


R

N=10


15w


PC 11/13
(85%) >
R6/10
(60%)
(Dati non
disponibili
per tutti i pz)


R5/15
(33%) >
PC 1/16

(6%)





Clark'94


(72)64


12/52


PC ind.
N = 16


R

N=16


12w


PC 14/16
(90%) >
R8/16
(50%)


PC 1/17
=R1/17





Beck J.G. '94


(70)58


9/61


PC gruppo

N = 17


R
N=19


lOw


PC 11/17
(65%) >
R9/19
(47%)


PC 5/22
(23%) =
R1/20

(5%)





Ost '95


(38)36


30/8


PC ind.
N=19


R

N=17


12w


PC 14/19
(74%) =
R 11/17
(65%)


N=2**





Arntz'96


36


36/0


PC ind.
N=12


R

N=12


12w


PC 9/12
(78%) >
R6/12
(50%)


*





Beck '92


33


27/6


PC ind.

N=17


Pp

N=16


8w


PC 12/17
(71%) >
Pp4/l6 (25%)








Shear'94


(66)45


4/16


PC ind.

N=24


Pp

N=21


15w


PC 16/24
(66%) =
Pp 16/21
(78%)


PC 13/37
(35%) =
Pp 8/29
(28%)





Craske '95


(30)29


10/20


PC ind.
N= 16


Pp

N=13


8w


PC 8/16
(53%) >
Pp3/13
(23%)


Pp 1/14





Soggetti: (iniziali) completers;, DP: Disturbo di panico; DPA: con Agorafobia; PC:

Psicoterapia Cognitiva (individuale o di gruppo); R: Training di rilassamento; Pp:


Psicoterapia di supporto; ** pazienti di sesso femminile, non è indicato di quale
gruppo di trattamento

Come sì può osservare dalla tabella 2, risulta confermata l'efficacia della
Psicoterapia Cognitiva in acuto, rispetto a un dichiarato trattamento non
farmacologico, aspecifìco, mentre non sembra ancora possibile trarre conclu-
sioni definitive sulla specificità della Psicoterapia Cognitiva in base al con-
fronto con tale gruppo di controllo. I risultati in acuto degli studi sperimen-
tali con gruppo di controllo con placebo farmacologico sono riassunti nella
tabella 3. Il confronto con il placebo farmacologico (più controllabile, in
quanto fisiologicamente inerme, rispetto a forme di placebo psicologico che
possono comunque contenere elementi attivi - tecniche psicoeducative -
anche se non specificamente strutturati per il trattamento del disturbo) per-
mette di considerarne anche la specificità nel trattamento del Disturbo di
Panico, anche se le conclusioni a tal proposito non possono essere considera-
te definitive; di fatti sono necessari ulteriori studi sia su campioni sperimen-
tali, sia su campioni di pazienti "naturali".

Tabella 3. Studi con gruppo di controllo: placebo farmacologico. Risultati
ottenuti alla fine del trattamento in acuto


Studio


Soggetti


DP/DPA


PC


Controlli


Durata


Panic Free


Dropouts

















(%)


(%)





Klosko '90


(69)57


12/45


PC ind.


PfN= 11


15w


PC 13/15


PC 3/18











N=15








(87%) >


(16%) >




















PF4/11


PF7/18




















(36%)


(39%)


Black '93


(75)55


13/62


PC ind.


PfN = 18


8w


PC 9/16


PC 9/25











N= 16








(53%) >.


(36%) >




















PF5/18


PF7/25




















(29%)


(28%)


Sharp '96


(190)149


PD+PDA


PC ind.


PfN - 28


12w


PC 21/30


PC 13/43











N=30








(70%) =


(30%) =




















Pf17/28


PF9/37




















(61%)


(24%>)
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